Hoy día circula una notificación informativa en el departamento de urgencia, firmado por las autoridades de la Subsecretaría de Atención Integrada de Salud. Esta nota recuerda el Decreto 5919/83 Reglamentación de las Guardias Hospitalarias. Recalca la duración de la tarea de guardia de 8 a 8 horas con pase y relevo médico a médico. Advierte que quien incumpla esta norma incurrirá en grave falta, cabiendo la sanción de cesantía automática al cargo.
La primera sensación que genera este recordatorio es cargar las culpas contra los profesionales de la salud y pensar en la responsabilidad que implica trabajar en esta área.
La deducción que surge de inmediato ante la exigencia de esta norma bajo semejante sanción ante el incumplimiento es pensar que todo el sistema debe estar funcionando a la perfección, ya que recién cuando uno tiene todo solucionado empieza a ejercer el control y auditoria del sistema.
En este punto es necesario hacer un análisis de situación.
Remontándonos al origen de los centros de salud en la ciudad de Buenos Aires, encontramos una replica del sistema de Asistencia Pública de Paris en los albores del siglo veinte. El nombre continúa siendo el mismo en la capital francesa. La asistencia pública fue lo que dio origen en 1960 a las guardias hospitalarias de 24 horas y al sistema hoy llamado SAME, previa creación del CIPEC que estuvo vigente de 1963 a 1991. En nuestra ciudad si bien cambiaron la denominación y estructura organizativa no se actualizó el concepto de urgencias-emergencias que fue mutando con el tiempo y con el cambio de situación sociocultural.
La patología de urgencia que era predominantemente quirúrgica en su momento, hoy viró drásticamente a la patología clínica y en un porcentaje menor al trauma. Esto debido al avance de terapias farmacológicas, sistema de atención primaria, campañas de promoción y prevención de la salud y otros factores.
La emergencia la entiendo como una sola etapa desde su inicio hasta su conclusión cualquiera sea su éxito. No es una fragmentación por episodios (pre-hospitalario - traslado - estabilización - diagnóstico - complejidad según patología - derivación). Esta visión de la misma reduce la sobrevida de los pacientes, complica los cuadros existentes, genera más patología en la etapa de convalecencia y reinserción. Contrariamente una visión de la emergencia única produciría todos los efectos contrarios a los enumerados con el consiguiente beneficio para el paciente y el sistema.
El aumento creciente de demanda de la población que se atiende en nuestros centros públicos a enumerar es: ciudadanía sin cobertura, población con seguridad social que confía más en los profesionales de los hospitales de la ciudad, la gran cantidad de pacientes que concurren desde el primer y segundo cordón del conurbano bonaerense (más del 50% del continente de pacientes), gente que llega desde provincias vecinas y lejanas, extranjeros residentes en el país, contingentes de pacientes internacionales que aterrizan literalmente en la sala de espera de guardia para recibir la atención que nunca recibieron en su tierra y por último, la afluencia pacientes de distinta complejidad por medio de sistemas de emergencia pre-hospitalaria privados y de seguridad social que recalan en las guardias debido a la falta de camas en el sub-sector no público.
Por otro lado el concepto 'El hospital está de guardia' se invirtió y cambió por: 'La Guardia está de hospital'. Siendo esta afirmación tan verídica que es el departamento de urgencias quien sostiene la atención hospitalaria. Las causas son la escasa resolución de los consultorios externos en sus distintas especialidades, la corta extensión horaria de los mismos y la falta de servicios complementarios que acompañen. Hay que agregar la falta de conocimiento por parte de la población de los servicios prestados por los más de 40 Centros de Salud o CESACs alternativos.
Otro capítulo a revisar es el de los recursos humanos. La mayoría de los planteles de urgencia está cubierto por médicos que están excedidos de los diez años de servicio con la opción para pasar a planta. Esta solución que nunca llega, tampoco es lo suficientemente tentadora, debido que un pase a planta significaría una merma importante en el monto del recibo por la quita de servicios especiales como si los años transcurridos y el burn out no hubieran hecho mella hasta ese momento, se borraran automáticamente y se renovaran las vidas como en un juego de playstation sólo con el cambio de ámbito laboral.
El recambio generacional se ve entorpecido por los magros salarios que reciben los médicos, por la cantidad exagerada de trabajo a realizar y por el poco estímulo que presenta la guardia como medio de vida y como progreso profesional. Además los tiempos administrativos de los nombramientos continúan siendo largos y lentos. Esto provoca que el nuevo aspirante percibia su paga mediante artilugios que siempre lo sitúan en situación de desventaja y dependencia.
El sistema de gestión administrativo de las guardias también está desfasado de la realidad. La norma que pone tope de cinco guardias mensuales extra por médico, lejos de ordenar y clarificar el sistema entorpece de tal modo que de cumplirse estrictamente, la mayoría de los planteles diarios de guardia quedarían desvastados. El nuevo sistema de facturación de la mano de una exagerada retención de ganancias impide saber exactamente qué se cobra y de que forma. Como resultado el poder percibir un estipendio adecuado por las guardias realizadas es una odisea, lo que deteriora aún más el recurso humano y en un círculo vicioso genera su falta de relevo.
La capacitación es otro item a abordar. La ley 2127/06 de gestión de emergencias pre-hospitalaria sancionada por la legislatura (ley aún sin reglamentación) estipula la obligación de tener específicamente ciertas especialidades para ejercer tareas de emergentología.
La infraestructura de algunos consultorios lejos están de ser los ideales para desarrollar tareas de alta complejidad intelectual, técnica y emocional. La inseguridad permanente para el personal que se expone ante situaciones de agresión y violencia, raciones de comida que rayan la insalubridad y magras de calorías necesarias para trabajar durante las 24 horas; y áreas inadecuados para poder permanecer entre los distintas tareas que se suman minuto a minuto atendiendo pacientes en la guardia externa o los auxilios del SAME simultáneamente ponen evidentemente en crisis la reglamentación de las guardias.
El año pasado el sistema se vio largamente sobrecargado por la pandemia de la gripe A, y si bien la gestión estratégica brindada por el grupo de expertos sirvió para pilotear la crisis, el principal esfuerzo estuvo puesto en el esfuerzo desmedido de los planteles de guardia para poder sostener, sin ningún tipo de soporte operativo adicional, las hordas de pacientes que acudían a los consultorios.
A propósito de la regionalización - exitosa propuesta que tuvo esta gestión de gobierno - que está a cargo de quienes firmaron la nota que da origen a este artículo, y que ayuda a la organización de los recursos y flujo de pacientes en la ciudad, debe dar el paso de la fase empírica a la pragmática. Este desacople entre lo conceptual y lo práctico hace que muchas veces los esfuerzos por derivar y diagnosticar pacientes requiera y dependa de la capacidad, velocidad y sagacidad individual de los médicos de la guardia y de la presión que se ejerza sobre la coordinación del sistema.
Para ir cerrando me invade ahora una culpa grande por haber cargado sobre los profesionales de la salud el supuesto incumplimiento de las 24 horas ininterrumpidas de guardia.
Brego entonces por que todos los médicos cumplan con sus 24 horas de guardia en salas equipadas para manejar la alta complejidad y con todos los recursos a mano, con equipos de profesionales de la salud completos trabajando en forma multidisciplinaria, con capacitación y entrenamiento continuo, con sistemas de derivación rápidos y efectivos, con controles que evalúen el trauma psicológico de cada uno de los integrantes de los equipos de salud y con el consecuente cuidado de los mismos sumado a una remuneración digna que no obligue a tener varios trabajos más. Que todos aquellos que suban a una ambulancia tengan el conocimiento adecuado, las herramientas necesarias y la práctica suficiente para no salir lesionados en el intento.
Entonces tal vez podamos blanquear la realidad y decir que ya no es necesario tener que realizar 24 horas de guardia. Que podemos reorganizar el sistema con los mismos recursos humanos. Que esta carga horaria está dejada de lado por los países de quién importamos conocimiento y tecnología. Que con los planteles actuales y un mejor sistema de redes funcionando podemos tranquilamente realizar 12 horas de guardia semanal, sin mayores aumentos presupuestarios ni caída en los ingresos y trabajar con mejores resultados y con un impacto positivo sobre la salud de la población y de los recursos humanos de salud.
Martín Galmarini
www.jsenlle.blogspot.com
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